יצרני התרופות מחלקים החזרים על תרופות מרשם בגובה מיליארדי דולרים בכל שנה, אך הכספים אינם מועברים למטופלים שרוכשים את התרופות. ההתנהלות העמומה הזאת של ביטוחי הבריאות עשויה להשתנות בקרוב. זאת, בעקבות רצונו של טראמפ להוריד את מחירי התרופות.
מדיניות ההחזרים הכספיים עשויה להשתנות
"ישנן שלל סיבות לכך שמחירי התרופות גבוהים מידי," אמר סקוט גוטליב, נציב מנהל המזון והתרופות בארה"ב (FDA) בוועידה להיבטים המשפטיים במזון ובתרופות בשבוע שעבר. "דוגמה אחת היא מערכת ההחזרים בין צרכני התרופות ליצרנים."
כמו רוב הדברים הנוגעים למערכת ביטוחי הבריאות בארה"ב, גם כאן קשה לקבוע באופן ודאי מהן עלויות התרופות או אילו גורמים בשרשרת ההספקה של התרופות משלמים או מרווחים כספים במהלכה.
הנה מה שאנו יודעים על החזרים כספיים בנוגעים לתרופות:
חברות הביטוח הרפואי השונות שוכרות מנהלי רווחים כדי לנהל את תכניות התרופות השונות בעבור מבוטחיהן. מנהלי הרווחים כוללים עובדים ואנשי שלטון ברמה המדינית וברמה הפדרלית, המספקים כיסויי עלות בעבור התרופות באמצעות תכניות הביטוח הרפואי השונות Medicare ו-Medicaid.
אותם המנהלים, נושאים ונותנים על גובה ההחזרים הכספיים של יצרני התרופות בעבור המבוטחים וזאת בעבור תנאי כיסוי טובים יותר בעבור התרופות שלהם – לעתים בתצורה של תשלומים מוזלים יחסית הנוגעים לתרופות המיוצרות תחת מותג אחד. התנהלות שכזו מביאה לכך שרוב הסיכויים שמחזיקי הפוליסות יבחרו במותגי התרופות המוזלים ביחס לאלו המתחרים להם. אולם, המנהלים האלו שומרים חלק יחסי מההחזר לעצמם.
היקף המספרים הכללי שעליהם עומדים סך ההחזרים מכיוון חברות הביטוח ללקוחות בנוגע לתרופות הם לא פחות מהזויים. חברות הביטוח הרפואי השונות קיבלו בשנת 2016 לא פחות מ-89 מליארד דולר בהחזרים על מרשמי תרופות וזאת לאחר הפחתה של הוצאותיהן על תרופות מרשם מהסכום של 279 מליארד דולר. כך עולה מנתוני חברת הייעוץ Altarum. האומדן הזה לא כולל את הנתח מכלל ההחזרים וההנחות שמנהלי הרווחים של חברות התרופות מקבלים, נתח שהיקפו טרם נחשף.
המבטחים טוענים מצידם כי הם משליכים את החיסכון הכספי על הצרכנים בצורת דמי ביטוח נמוכים יותר והפחתת ההוצאות מכיסם האישי של המטופלים. יתרה מכך, בהתאחדות מנהלי ביטוחי הבריאות המייצגת את מנהלי הרווחים של חברות ביטוחי הבריאות, אומרים כי ההנחות וההחזרים מסייעים לעקוב אחר הוצאו התרופות גם במצבים בהן הן מתייקרות.
המומחים אינם בטוחים שהמהלך יוריד מחירים
"הצרכנים עושים בהחזרים הללו שימוש כדי להוריד את דמי הפרימיה של הביטוחים הרפואיים ואת ההוצאות שיוצאות מכיסם של המטופלים", ציין האיגוד בתגובה לדבריו של גוטליב. "הפסקת הליך ההחזרים השונים יותיר את המטופלים ואת משלמי הפרימיות, כולל אלו של Medicaid ו-Medicare לחסדם של יצרני התרופות והחלטותיהם השונות בדבר המחירים.
המערכת הזו נמצאת בימים אלה תחת בדיקה, הן בשל היעדר שקיפות על המתרחש בתוכה והן בשל העומס הכספי שהיא יוצרת על הצרכנים. לרוב, חברות הביטוח משתתפות בתשלום המבוסס על מחיר המדף של התרופה, ולא על מחירה לאחר ההחזר.
חברות ביטוח מסוימות כבר משנות את דרך התנהלותן. UnitedHealthcare ו- Aetna הודיעו במהלך חודש מרץ כי הן יעבירו את ההחזרים ישירות ללקוחותיהם באמצעות כיסויי ביטוח למשרות מסוימות. המהלך ישפיע על כ-עשרה מיליון מחזיקי פוליסות ביטוח בשני ספקיות הענק.
UnitedHealthcare מסרה כי ההנחות ינועו בין כמה דולרים בודדים ועד יותר מאלף דולר עבור תרופת מרשם, תלוי בסוג התרופה. החברה גם מסרה כי המהלך לא יוביל להעלאת שערי הפרימיות השונות. מחברת Aetna סירבו למסור כל פרטים על המהלך שלהם בנושא.
מכל מקום, השלכתם של ההחזרים על הלקוחות באופנים הללו צפויה להיטיב עם מספר מצומצם יחסית של אזרחים אמריקנים, אמר ג'רארד אנדרסון, פרופסור למדיניות רפואית באוניברסיטת ג'ון הופקינס. מהלך שכזה קרוב לוודאי יפחית ואולי אף יחסל את השתתפות חברות הביטוח הרפואי בתשלומים בעבור תרופות מרשם ממותגים יקרים בעבור מצבים רפואיים בעייתיים כמו סרטן, סוכרת או צהבת מסוג C.
לרוב, חברות הביטוח לא מקבלות החזרים על תרופות גנריות, המהוות 89% מכלל תרופות המרשם הנצרכות, ורק 26% מכלל ההוצאות על תרופות בשנת 2016. כך נמסר מההתאחדות לנגישות רפואית בארה"ב – ההתאחדות המסחרית לתרופות גנריות.
שינוי מדיניות ההחזרים, עשויה להעלות את מחירי התרופות לשאר המטופלים, גם בגלל העובדה שחברות הביטוח יוכלו להעלות את דמי הפרימיות כדי לפצות על הפסדים שיגרמו להן כתוצאה מההנחות על התרופות שהן יעניקו ועקב העובדה שמטופלים שמצבם קשה יותר ייטו לצרוך יותר תרופות ולזמן ממושך יותר מסוג התרופות היקרות אם מחירן הסופי לא יהיה גבוה מידי.
"השתתפות עצמית נמוכה יותר מכיוונם של צרכני התרופות משמעותה שחברות הביטוח הרפואי יהיו הצד שמשלם יותר," אמרה אלי טרנר, מנהלת משותפת של תחום ההוצאות האסטרטגיות על בריאות ברת השגה בחברת Altarum. "אם הדבר יסתיים בדמי פרימיות גבוהות יותר, אין זה ברור האם הצרכנים יהיו אלו שבסופו של דבר ירוויחו מהמהלך."
