הלכתם לרופא, שילמתם כמו בבית חולים: השיטה שמנפחת חשבונות רפואיים באלפי דולרים

קרייג ברברוש לא עבר ניתוח, לא אושפז בבית חולים ולא נזקק לטיפול רפואי יוצא דופן. בינואר האחרון הוא הגיע לביקורת קרדיולוגית שגרתית אצל רופא המזוהה עם מערכת הבריאות של אוניברסיטת קליפורניה באירוויין. אלא שכאשר הגיע החשבון, גילה עורך הדין בדימוס שהוא נדרש לשלם 605.63 דולר מכיסו. ברברוש החליט לחפש חלופה, ובספטמבר עבר לרופא עצמאי. הפעם ההשתתפות העצמית שלו הסתכמה ב-60 דולר בלבד. הפער, כמעט פי עשרה, לא נבע מטיפול חירום או ממכשור רפואי יקר, אלא בעיקר מהאופן שבו מערכת הבריאות מסווגת ומחייבת שירותים הניתנים במרפאות שבבעלות בתי חולים.

המקרה של ברברוש הוא רק דוגמה אחת לתופעה הולכת ומתרחבת בארצות הברית, שעליה פורסם בסוף השבוע תחקיר נרחב בוושינגטון פוסט. בתי חולים ורשתות רפואיות רוכשים מרפאות פרטיות, מעבירים אותן לבעלותם ומגדירים אותן כמחלקות חוץ של בית החולים. מבחינת המטופל, כמעט דבר אינו משתנה. הוא ממשיך להגיע לאותו בניין, לעיתים אפילו לאותו חדר ולאותו רופא. אבל מאחורי הקלעים משתנה שיטת החיוב, ובמקרים רבים גם המחיר.

המנגנון מבוסס על מה שמכונה בארצות הברית "דמי מתקן". כאשר מטופל מקבל שירות במרפאה עצמאית, החשבון כולל בדרך כלל את התשלום עבור השירות המקצועי שניתן לו. כאשר אותו שירות ניתן במסגרת המוגדרת כמחלקת חוץ של בית חולים, עשוי להתווסף חיוב נפרד עבור המתקן, הצוות, התשתיות והוצאות התפעול. במקרים מסוימים, גם התעריף הכולל של הטיפול גבוה יותר.

התוצאה מבלבלת במיוחד. מטופל עשוי להיכנס למרפאה הנמצאת במרכז מסחרי, הרחק מכל בית חולים, ולקבל חשבון שנראה כאילו ביקר במחלקה רפואית של מוסד אשפוז. לעיתים הוא אפילו אינו יודע שהמרפאה שבה הוא מטופל כבר אינה עצמאית.

מערכת הבריאות של אוניברסיטת קליפורניה באירוויין אישרה לוושינגטון פוסט כי היא גובה דמי מתקן בחלק ממרפאות החוץ שלה. לטענתה, המרפאות האלה פועלות כמחלקות של בית חולים, גם כאשר הן נמצאות מחוץ לקמפוס המרכזי, ולכן הן כפופות לדרישות בטיחות, תפעול ורגולציה שמצדיקות את העלויות הנוספות.

אבל מה שנראה לבתי החולים כהוצאה מוצדקת נראה למטופלים רבים כחשבון מנופח שקשה להסביר. לפי מכון המחקר האמריקני לעלויות בריאות, שבחן 57 סוגי פרוצדורות רפואיות שניתן לבצע הן במרפאות עצמאיות והן במחלקות חוץ של בתי חולים, בכל אחת מהן נמצא מחיר ממוצע גבוה יותר במסגרת בית החולים.

מה שנראה לבתי החולים כהוצאה מוצדקת נראה למטופלים רבים כחשבון מנופח שקשה להסביר. לפי מכון המחקר האמריקני לעלויות בריאות, שבחן 57 סוגי פרוצדורות רפואיות שניתן לבצע הן במרפאות עצמאיות והן במחלקות חוץ של בתי חולים, בכל אחת מהן נמצא מחיר ממוצע גבוה יותר במסגרת בית החולים.

הפערים גדולים במיוחד בכמה מהטיפולים. זריקה לחסימת עצב, למשל, עולה בממוצע 282 דולר במרפאה עצמאית, לעומת 1,530 דולר במחלקת חוץ של בית חולים. קיבוע שבר ביד באמצעות גבס עולה בממוצע 83 דולר במרפאה, לעומת 405 דולר במסגרת בית חולים. טיפול הקרנות מסוים עולה 218 דולר במקום אחד ו-1,017 דולר במקום אחר. אלה מחירים ממוצעים של שירותים רפואיים, ולא בהכרח הסכומים שהמטופל משלם בעצמו לאחר השתתפות הביטוח.

הפערים האלה הופכים משמעותיים במיוחד כאשר מדובר בחולים הזקוקים למעקב קבוע. אדם המקבל טיפולים אונקולוגיים, חולה לב או מטופל הזקוק לבדיקות חוזרות עלול להיתקל שוב ושוב בחיובים גבוהים, גם כאשר מצבו יציב והביקור עצמו קצר ופשוט יחסית.

כך קרה למישל פישמן-קרוס, פרופסורית בדימוס מניו יורק שעברה בעבר טיפולים נגד סרטן השד. לדבריה, היא קיבלה חשבון בסך 465 דולר עבור ביקורת אונקולוגית שגרתית, אף שהטיפול התקיים בבניין שאינו בית חולים. היא החליטה לעבור לאונקולוגית אחרת, אך גילתה שגם המרפאה החדשה נרכשה בידי אותה מערכת רפואית. האפשרויות שלה להימנע מהחיובים הגבוהים הלכו והצטמצמו.

הבעיה אינה מסתכמת בכמה מקרים פרטיים. במהלך העשור האחרון עבר ענף הרפואה האמריקני שינוי מבני עצום. בתי חולים ורשתות בריאות גדולות רכשו אלפי מרפאות עצמאיות, וקבוצות רפואיות קטנות מצאו את עצמן מתקשות להתמודד עם העלויות, הדרישות הרגולטוריות והעוצמה הכלכלית של המתחרים הגדולים.

כמעט מחצית מהרופאים בארצות הברית עובדים כיום במסגרת מערכות בתי חולים, לעומת פחות מ-30 אחוז בשנת 2012. משמעות הדבר היא שככל שחולף הזמן, קשה יותר למצוא רופא עצמאי שאינו כפוף לרשת רפואית גדולה.

מבחינת בתי החולים, רכישת המרפאות מאפשרת ליצור רצף טיפולי, להרחיב שירותים ולנהל טוב יותר מערכות רפואיות מורכבות. המבקרים, לעומת זאת, טוענים כי היא גם מאפשרת להעלות מחירים, לצמצם את התחרות ולגבות תשלומים שלא היו קיימים קודם לכן.

מחקר של איגוד בלו קרוס בלו שילד מצא כי בין השנים 2017 ל-2022 גדלו החיובים עבור שירותים במחלקות חוץ של בתי חולים ב-27 אחוז, לעומת עלייה של שני אחוזים בלבד במרפאות רופאים. הנתונים האלה אינם מוכיחים שכל העלייה נבעה מדמי מתקן, אך הם ממחישים את הפער שנוצר בין שני סוגי המסגרות.

מנכ"לית האיגוד, קים קק, העריכה כי אם ייאסר על בתי חולים לגבות תעריפים גבוהים יותר עבור שירותים זהים רק בגלל מקום מתן הטיפול, ניתן יהיה לחסוך מאות מיליארדי דולרים בעשור הקרוב. לפי אחת ההערכות שהציגה, החיסכון האפשרי עשוי להגיע לכ-500 מיליארד דולר.

בקליפורניה, שבה מתגוררים מיליוני מבוטחים ומטופלים ברשתות רפואיות גדולות, ניסו השנה המחוקקים להתמודד עם התופעה. חברת האספה הדמוקרטית מיה בונטה, המייצגת את אזור אלמדה, קידמה הצעת חוק שנועדה להגביל את האפשרות לגבות דמי מתקן עבור שירותים מסוימים הניתנים במרפאות חוץ שאינן נמצאות בקמפוס הראשי של בית החולים.

הצעת החוק, שמספרה 225, נועדה בין היתר לצמצם חיובים נוספים עבור ביקורים רפואיים שגרתיים, טיפולי מניעה ושירותי רפואה מרחוק. הרעיון היה פשוט: אם אדם מקבל שירות רפואי רגיל במרפאה שכונתית, אין סיבה אוטומטית לחייב אותו בתעריף גבוה יותר רק משום שהמרפאה נרכשה בידי בית חולים.

הצעת החוק עברה באפריל 2025 באספה המדינתית ברוב של 75 תומכים וללא מתנגדים, הישג שהעיד על תמיכה פוליטית רחבה יחסית במהלך. אבל כאשר הגיעה לסנאט של קליפורניה, התמונה השתנתה.

בתחילת יולי השנה הודיעה בונטה על ביטול הדיון שנקבע בהצעה בוועדת הבריאות של הסנאט. בכך נעצר למעשה קידומה. איגוד בתי החולים של קליפורניה, שהתנגד להצעה, הציג את ההתפתחות כהצלחה של מאמצי ההסברה והשתדלנות שלו.

האיגוד טען כי ביטול דמי המתקן יפגע ביכולתם של בתי חולים לספק שירותים רפואיים בקהילה. לדבריו, התשלומים אינם רק תוספת רווח, אלא מקור מימון לשכר אחיות, טכנאים, עובדי מעבדות, צוותי מנהלה, תחזוקת מבנים וציוד רפואי. בתי חולים נדרשים גם לספק שירותים שאינם רווחיים, ובהם טיפול בחולים מורכבים, שירותי בריאות הנפש ופעילות רפואית באזורים מוחלשים.

הטענה הזאת אינה חסרת בסיס. הפעלת מערכת רפואית גדולה כרוכה בהוצאות משמעותיות, ויש שירותים שלא ניתן לקיים באמצעות התשלום לרופא בלבד. אולם השאלה שמעלים תומכי הרפורמה היא מדוע מטופל הזקוק לבדיקה שגרתית צריך לשאת בעלויות נוספות רק בגלל מבנה הבעלות של המרפאה.

מחקרים שבחנו רכישות של מרפאות בידי בתי חולים מצאו באופן כללי כי המיזוגים האלה נוטים להעלות מחירים, בלי שנמצא שיפור עקבי באיכות הטיפול. בתי החולים מצדם מתעקשים כי השוואה ישירה בין מרפאה עצמאית למחלקת חוץ אינה תמיד הוגנת, משום שהאחרונה עשויה לטפל באוכלוסייה מורכבת יותר ולשאת בעלויות גבוהות יותר.

המאבק אינו מתנהל רק בקליפורניה. גם בוושינגטון גוברת התמיכה בעיקרון המכונה "תשלום ניטרלי למקום", שלפיו אותו שירות רפואי אמור לקבל תשלום דומה ללא קשר לשאלה אם הוא ניתן במרפאה פרטית או במחלקת חוץ של בית חולים.

מערכת מדיקר כבר החלה להחיל את העיקרון על שירותים מסוימים, והצעות נוספות נמצאות בדיון. משרד התקציב של הקונגרס העריך בעבר כי הרחבת המדיניות עשויה לחסוך למערכת הציבורית סכומים גדולים במיוחד לאורך עשור. אלא שהרפורמות נתקלות בהתנגדות עזה מצד בתי החולים, המזהירים מפגיעה בהכנסות ומהאפשרות שייאלצו לצמצם שירותים.

בינתיים, מיליוני מטופלים נותרים חשופים למערכת חיובים שרבים מהם מתקשים להבין. גם ביטוח רפואי טוב אינו מבטיח הגנה מלאה. כאשר שירות מחויב כמחלקת חוץ של בית חולים, תנאי ההשתתפות העצמית, ההשתתפות באחוזים וסכום ההשתתפות השנתית עשויים להיות שונים מאלה החלים בביקור רגיל אצל רופא.

הדרך המעשית להתמודד עם הבעיה מתחילה עוד לפני קביעת התור. מומחים ממליצים לשאול את המרפאה אם היא מוגדרת כמחלקת חוץ של בית חולים, אם ייגבו דמי מתקן נפרדים ומה יהיה חלקו הצפוי של המטופל בתשלום. כדאי גם לבדוק מול חברת הביטוח אם השירות יחויב כביקור במרפאה או כטיפול חוץ בבית חולים, ולבקש מראש הערכת עלות כתובה ככל שניתן.

מי שכבר קיבל חשבון מפתיע יכול לבקש פירוט של החיובים, לבדוק אם השירות סווג נכון ולערער מול חברת הביטוח או הספק הרפואי. במקרים מסוימים ניתן למצוא רופא עצמאי המציע את אותו סוג טיפול במחיר נמוך יותר, אך החלפת רופא אינה תמיד פתרון פשוט, במיוחד עבור חולים הנמצאים במעקב ממושך.

וזה אולי החלק המקומם ביותר בסיפור: המטופל אינו בהכרח מקבל טיפול טוב יותר, ארוך יותר או מורכב יותר. לעיתים כל מה שהשתנה הוא השם המופיע על החשבונית והגוף שמקבל את הכסף.

קרייג ברברוש גילה זאת כאשר עבר למרפאה עצמאית והפחית את ההשתתפות העצמית שלו מיותר מ-600 דולר ל-60 דולר. אבל לא לכל אמריקני יש אפשרות לעבור לרופא אחר. ככל שעוד מרפאות נרכשות בידי בתי חולים, האפשרות לבחור בין ספקים עצמאיים הולכת ומצטמצמת.

וכך נוצר אחד האבסורדים היקרים ביותר במערכת הבריאות האמריקנית: אפשר להגיע לרופא שנמצא במרחק עשר דקות מהבית, לשבת בחדר המתנה רגיל, לקבל בדיקה שגרתית ולצאת כעבור רבע שעה - ואז לגלות שבמחשב של חברת הביטוח הביקור שלכם היה יקר כמעט כמו שירות שניתן בבית חולים.

לא מפני שאושפזתם. אפילו לא מפני שביקרתם בבית חולים. אלא מפני שבית החולים קנה את המרפאה שלכם.