גורמי בטיחות אומרים כי אסון התעופה הגדול בעולם כמעט והתרחש בנמל התעופה בסן פרנסיסקו, לאחר שמטוס קנדי היה קרוב במרחק של כמה רגל בודדים בלבד מלהתנגש בכמה מטוסים שהיו על הקרקע בזמן שהוא ניגש לנחיתה.

הרשות הלאומית לבטיחות בתעבורה פרסמה לקראת סוף השבוע דוח סופי על אירוע בטיחות חמור שהתרחש באמצע השנה שעברה. "רק מרחק קצר מאוד מנע מהאירוע להפוך לתאונת התעופה הגדולה בהיסטוריה", אמר סגן יו"ר הרשות ברוס לנדברג בהודעה שפורסמה יחד עם הדוח.

מהדוח עולה כי מטוס של אייר קנדה חלף רק 60 רגל מעל הקרקע, כשהוא טס מעל מטוסים אחרים עמוסים בנוסעים שהמתינו לאישור המראה.

גורם אחר ברשות, ארל וינר, אמר כי המטוס הקנדי היה במרחק קצר מאוד מפגיעה במטוס אחר ומהתנגשות במטוסים האחרים שהמתינו בנמל. "יותר מאלף בני אדם היו בסכנה מוחשית של פציעה קשה ואפילו מוות", הוסיף.

אסון התעופה הגדול ביותר התרחש בשנת 1977, כאשר שני מטוסי בואינג 747 התנגשו על מסלול ההמראות בטנריף שבאיים הקנריים. באסון ההוא נהרגו 583 בני אדם.

הטייסים של מטוס אייר קנדה לא דיווחו על האירוע בזמן, דבר שמדגיש את הצורך בדיווח מהיר של אירועים מסוכנים לפני שהראיות שיכולות לסייע בחקירה יאבדו.

קברניט המטוס, שזוהה בדוח כדימיטריוס קיסס, היה אמור לדווח על האירוע לחברת התעופה בהקדם האפשרי, אך לא עשה זאת משום שהוא היה "עייף מאוד" ומשום שהשעה הייתה מאוחרת. הוא המתין עד ליום המחרת. עד שהוא דיווח על כך, במטוס כבר נעשה שימוש לטיסה אחרת, והקלטת האודיו בתא הטייס כבר נמחקה.

הרשות לא טענה כי קיסס וטייס המשנה מת'יו דמפיר עיכבו את הדיווח במכוון, אך היא ציינה כי החוקרים יכלו להבין טוב יותר את פעולות הצוות לפני האירוע המסוכן.

בעקבות האירוע והעיכוב בדיווח, הרשות שוקלת להמליץ כי הקלטות תא הטייס יישמרו לפחות 25 שעות טיסה, בניגוד להנחיות הקיימות כיום שדורשות להקליט רק שעתיים.