בהסדר תקדימי שנחתם היום עם משרד המשפטים האמריקאי, הסכימו רופא לשעבר מואן נוייס, מספר מתקנים רפואיים ומנהל בכיר לשלם 15 מיליון דולר בגין האשמות בהונאת תוכניות הבריאות הפדרליות מדיקר ומדיקייד.
על פי כתב התביעה, בין השנים 2016-2021 ניהלו הנאשמים מערכת מתוחכמת של הונאות שכללה חיובי יתר שיטתיים עבור שירותים רפואיים, הפניות מזויפות, ותיעוד כוזב של טיפולים שמעולם לא בוצעו. החקירה הפדרלית חשפה כי המעורבים ניצלו את מעמדם כספקי שירותי בריאות כדי להוציא במרמה כספים מתוכניות ביטוח ממשלתיות.
במסגרת ההסדר, הרופא לשעבר התחייב לשלם 8 מיליון דולר, המתקנים הרפואיים ישלמו 5 מיליון דולר, והמנהל הבכיר ישלם 2 מיליון דולר
"זהו מקרה חמור של ניצול לרעה של אמון הציבור ושל כספי משלם המיסים," אמר התובע הפדרלי המוביל בתיק. "ההסדר הכספי המשמעותי מעביר מסר ברור כי הונאות בתחום הבריאות לא יסבלו."
במסגרת ההסדר, הרופא לשעבר התחייב לשלם 8 מיליון דולר, המתקנים הרפואיים ישלמו 5 מיליון דולר, והמנהל הבכיר ישלם 2 מיליון דולר. בנוסף להסדר הכספי, המעורבים הסכימו להיכנס לתוכנית פיקוח מחמירה ולשתף פעולה עם רשויות האכיפה בחקירות עתידיות.
החקירה החלה בעקבות תלונת עובד לשעבר שחשף את השיטה במסגרת חוק המתריעים הפדרלי. העובד, שזהותו נשמרת חסויה, יקבל אחוז מהסכום שישולם למדינה כפרס על חשיפת ההונאה.
מומחים בתחום הבריאות מציינים כי המקרה משקף בעיה רחבה יותר של הונאות ביטוח רפואי בארצות הברית, המסבות נזק שנתי המוערך במיליארדי דולרים. "זוהי תופעה שפוגעת לא רק בקופה הציבורית אלא גם באיכות הטיפול הרפואי ובאמון הציבור במערכת הבריאות," אמרה מומחית לאתיקה רפואית.
במשרד המשפטים מדגישים כי ההסדר כולל גם רפורמות מבניות שנועדו למנוע הישנות של מקרים דומים. המתקנים הרפואיים יידרשו ליישם מערכות בקרה חדשות, להכשיר את הצוות בנהלי ציות, ולעבור ביקורות תקופתיות.
הפרשה מעלה שאלות נוקבות לגבי הפיקוח על מערכת הבריאות האמריקאית ומדגישה את הצורך בחיזוק מנגנוני הבקרה והאכיפה. מומחי מדיניות בריאות קוראים לרפורמה מקיפה שתכלול הגברת השקיפות, שיפור מערכות המעקב אחר חיובים רפואיים, והגנה מוגברת על מתריעים.
בעקבות ההסדר, הרשויות מבטיחות להגביר את המאמצים לאיתור וחשיפת הונאות דומות במערכת הבריאות. "נמשיך לפעול ביד קשה נגד כל מי שמנסה לנצל לרעה את מערכת הבריאות הציבורית," הצהיר דובר משרד המשפטים.
המקרה נחשב לאחד ההסדרים המשמעותיים בתחום הונאות הבריאות בקליפורניה בשנים האחרונות, ומהווה תמרור אזהרה לספקי שירותי בריאות המתפתים לנצל פרצות במערכת. ההסדר צפוי להיכנס לתוקף בחודש הבא, לאחר אישור סופי של בית המשפט.
