הבוטוקס, המיליונים והשקר: כך רופאה מקליפורניה עקצה את מדיקר ב־45 מיליון דולר

במשך שנים איש לא שאל כיצד מרפאה אחת בגלנדייל שבקליפורניה מצליחה לחייב את תוכנית הביטוח הרפואי הפדרלית "מדיקר" בסכומים חריגים כל כך עבור זריקות בוטוקס. אבל לפני מעט יותר משנה, בתוך מערכות הנתונים של משרד הבריאות האמריקני, נדלקה נורה אדומה: רופאה אחת גבתה ממדיקר יותר כסף עבור טיפולי בוטוקס מכל רופא אחר בארצות הברית — פי חמישה מהמקובל. המספרים נראו כה קיצוניים, עד שהמערכת סימנה אותה לבדיקה מיידית.

מה שהתגלה לאחר מכן, לפי כתב האישום הפדרלי, היה מנגנון הונאה מתוחכם שפעל במשך כשש שנים. במרכזו עמדה ד"ר ויולטה מיליין, בת 45, בעלת "הלת'י וויי מדיקל סנטר" בגלנדייל, שעל פי הרשויות הגישה בין השנים 2019 ל־2025 תביעות כוזבות למדיקר בהיקף של יותר מ־45 מיליון דולר. הכסף, כך נטען, נגבה עבור טיפולים שלא בוצעו, טיפולים שלא היו נחוצים מבחינה רפואית או הזרקות בוטוקס קוסמטיות — שירות שמדיקר כלל אינו מממן.

הבוטוקס, שנחשב כיום לאחד הטיפולים האסתטיים הנפוצים בעולם, מאושר למימון ממשלתי בארצות הברית רק במקרים רפואיים מסוימים מאוד: מיגרנות כרוניות, עוויתות שרירים חמורות והפרעות נוירולוגיות ספציפיות. טיפולים להחלקת קמטים או שיפור מראה הפנים אינם נכללים בכיסוי. לפי כתב האישום, מיליין עקפה את המגבלה באמצעות זיוף תיקים רפואיים ואבחנות פיקטיביות שנועדו ליצור מצג כאילו המטופלים סבלו ממצבים רפואיים קשים המצדיקים את הטיפול.

מנגנון הונאה מתוחכם שפעל במשך כשש שנים. במרכזו עמדה ד"ר ויולטה מיליין, בת 45, בעלת "הלת'י וויי מדיקל סנטר" בגלנדייל, שעל פי הרשויות הגישה בין השנים 2019 ל־2025 תביעות כוזבות למדיקר בהיקף של יותר מ־45 מיליון דולר. הכסף, כך נטען, נגבה עבור טיפולים שלא בוצעו, טיפולים שלא היו נחוצים מבחינה רפואית או הזרקות בוטוקס קוסמטיות — שירות שמדיקר כלל אינו מממן.

אבל החוקרים טוענים שההונאה לא הסתכמה בזיוף מסמכים. אחת הראיות הבולטות בתיק הייתה סדרת חיובים שהוגשו למדיקר בימים שבהם מיליין כלל לא הייתה במרפאה. לפי הרשויות, היא שהתה באותם מועדים בחופשות בהוואי, בקאבו סן לוקאס שבמקסיקו, בלאס וגאס ובניו יורק — בעוד המרפאה הייתה סגורה. למרות זאת, הוגשו תביעות עבור טיפולים שלכאורה בוצעו באותם ימים.

במקרה אחר, שחוקרי הבולשת הפדרלית הגדירו כאחד הרגעים האבסורדיים בפרשה, התברר כי מיליין חייבה את מדיקר עבור טיפול שניתן כביכול למטופל שבאותו זמן ריצה עונש מאסר בבית כלא פדרלי. מבחינת הרשויות, זו הייתה עדות נוספת לכך שמנגנון החיוב פעל באופן כמעט אוטומטי, ללא כל ניסיון אמיתי לבדוק אם הטיפולים אכן התרחשו.

כאשר החקירה התקדמה, טוענים התובעים, ניסתה מיליין לשבש את ההליך והגישה לסוכני הבולשת מסמכים כוזבים. בשל כך נוספו נגדה גם אישומים של שיבוש חקירה והפרעה להליכי משפט.

הכסף, כך עולה מהחקירה, זרם במהירות לאורח חיים ראוותני במיוחד. הרשויות איתרו נכסי נדל"ן בשווי של יותר משבעה מיליון דולר בגלנדייל ובסרפסייד, תיקי השקעות וחשבונות ברוקראז' בשווי מיליונים נוספים, וכן רכישות יוקרה חריגות — בהן רכב טסלה סייברטראק, קשת עתיקה מהמאה ה־17 בשווי 12 אלף דולר ויצירת אמנות שנרכשה באלפי דולרים. חבר המושבעים קבע כי כלל הנכסים הללו מומנו מכספי ההונאה ולכן יחולטו לטובת המדינה.

ברשויות האמריקניות הציגו את הפרשה כהוכחה ליעילותם של כלי הבינה האנליטיים החדשים שבהם משתמשת הממשלה למאבק בהונאות רפואיות. במקום להסתמך רק על תלונות או ביקורות אקראיות, המערכת משווה בזמן אמת בין דפוסי החיוב של רופאים ברחבי המדינה ומאתרת חריגות סטטיסטיות. במקרה של מיליין, החריגה הייתה כה קיצונית עד שהאלגוריתם סימן אותה כמעט מיד.

קולין מקדונלד, בכיר במחלקת המשפטים האמריקנית, אמר כי "המערכות מבוססות הנתונים מאפשרות לזהות תוכניות הונאה בכל רחבי המדינה, ואף רופא לא יוכל להמשיך לאורך זמן בתרמיות כה בוטות נגד מדיקר". גם בבולשת הפדרלית הגדירו את הפרשה כאחת מהונאות הבוטוקס הגדולות שנחשפו בארצות הברית.

חבר המושבעים הרשיע את מיליין בתשעה סעיפים של הונאת תקשורת ובשלושה סעיפים של שיבוש חקירה. גזר הדין צפוי להינתן בחודש ספטמבר, והעונש המקסימלי האפשרי עשוי להגיע לכמעט 200 שנות מאסר.

מעבר לסיפור הפלילי עצמו, הפרשה מדגישה עד כמה פגיעה מערכת הבריאות האמריקנית לניצול. בזמן שמיליוני אמריקנים מתקשים לממן תרופות וטיפולים בסיסיים, הצליחה רופאה אחת, לפי הרשויות, להפוך מערכת המבוססת על אמון למכונת מזומנים פרטית — עד שהמספרים עצמם התחילו לצעוק.